Juan Carlos Marco: “Cerca del 5% de los pacientes que acuden a Atención Primaria sufren ansiedad generalizada”

Juan Carlos Marco

Juan Carlos Marco impartirá la ponencia “Ansiedad en tiempos de crisis, las somatizaciones de los pacientes y el abuso de benzodiacepinas en Atención Primaria” en el XXVI Congreso Aragonés de Atención Primaria

Juan Carlos Marco es Médico Psiquiatra y coordina la Unidad de Psicosomática y Psiquiatría de Enlace (U.P.P.E) del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Además, es Profesor Asociado de Psiquiatría del Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología de la Facultad de Medicina de la capital aragonesa. Ha sido Profesor Titular de la Universidad de Valladolid de Psiquiatría impartiendo esta disciplina en la Sección de Medicina del Colegio Universitario de Soria que posteriormente se transformó en la Escuela de Fisioterapia de Soria. Practica el ejercicio libre de la Psiquiatría en una consulta particular situada en la Plaza de España nº 5 de Zaragoza. Es doctor en medicina desde hace 23 años y ha publicado trabajos científicos y escrito capítulos en el ámbito de la Psiquiatría. Ha trabajado como Psiquiatra en Hospitales y C.S. Mental del SALUD de Zaragoza, en el Hospital de la Defensa y en la Asociación de Familiares de Enfermos Mentales de ASAPME. Marco impartirá la ponencia “Ansiedad en tiempos de crisis, las somatizaciones de los pacientes y el abuso de benzodiacepinas en Atención Primaria” en el XXVI Congreso Aragonés de Atención Primaria.

PREGUNTA.- ¿Qué es la ansiedad?

RESPUESTA.- La ansiedad es una expresión clínica y patológica de las emociones que normalmente tenemos las personas. Nosotros no captamos la realidad de una manera neutra sino que vibramos frente a lo que nos ocurre. Eso en sí mismo es la emoción que es un fenómeno normal, pero cuando esa reacción es desproporcionada, cuando hay angustia, nerviosismo, inquietud, irritabilidad, disfunciones corporales, sensación nauseosa, taquicardias, palpitaciones o temblor, la emoción normal se expresa en exceso y empieza a rayar lo patológico, aparece la ansiedad. Normalmente, lo que conocemos por ansiedad se llama Trastorno de Ansiedad Generalizada. Es un estado en el que el paciente la mayor parte del tiempo está angustiado, intranquilo, con sudoración, temblor y desasosiego. No obstante, la ansiedad como clínica tiene a su vez 13 ó 14 sub diagnósticos como la fobia social, la fobia específica (a ratones, serpientes, etc) la crisis de pánico o el síndrome de estrés post traumático, entre otros.

P.- ¿Por qué se produce esta patología?

R.- En Psiquiatría existen claramente dos factores que influyen en la expresión de los trastornos psiquiátricos. Uno es la carga genética del paciente. Es decir, una cierta predisposición de vida a una influencia genética de los padres y los estresores ambientales. Normalmente, la ansiedad está relacionada con los neurotrasmisores donde interviene el sistema GABA (ácido gamma aminobutírico). Los seres humanos transmitimos nuestros impulsos a través de neuronas, pero éstas no conectan físicamente entre sí, sino que la conexión que se hace entre ellas es química. Hay un espacio entre una y otra, la hendidura sináptica. En ese espacio la neurona uno que transmite el impulso a la neurona dos libera neurotransmisores a dicha hendidura. Son sustancias que hacen que la información de una neurona pase a la siguiente y continúe el estímulo nervioso sucesivamente. Se sabe que el sistema gabaérgico guarda una relación muy estrecha con los trastornos de ansiedad. Nuestro organismo funciona con sustancias, neurotransmisores, excitadores e inhibidores. En el caso de un trastorno de ansiedad generalizada y, en general, en las crisis de pánico predominan los neurotransmisores excitadores sobre los inhibidores y hacen que el sujeto se encuentre permanentemente inquieto, intranquilo e inestable.

P.- ¿Cuáles son los principales factores de riesgo que desencadenan en este trastorno?

R.- En primer lugar hay una carga genética. Es decir, hay una tendencia al enfado, a la irritabilidad, al nerviosismo, a la somatización. El segundo factor son los estresores: problemas de pareja, con los hijos, familiares, laborales o circunstancias complicadas. Todo eso hace que los niveles de respuesta frente a estímulos, que pueden ser muy intensos o problemáticos, sean desproporcionados.

P.- ¿Cuáles son los signos y síntomas más comunes de este transtorno?

R.- Lo más claro es lo que nosotros entendemos por “verle nervioso”. Lo que a nivel popular se conoce como “esta persona está nerviosa”. Cuando estamos ante un paciente con crisis de ansiedad vemos a una persona que habla muy deprisa, gesticula mucho, que puede tener, o no, un cierto nivel de temblor en las extremidades, que tiene una atención hiperflotante y está pendiente de todo. El mínimo estímulo le descentra o hace que cambie de opinión, puede tener una riqueza y una cierta rapidez al exponer las cosas y mostrar cierto nivel de sudoración, enfadarse con facilidad o sentirse vulnerable. Además, hay tipo un cortejo de síntomas que aparecen como expresividad de que el cuerpo no funciona bien como la sensación de nauseas, de estreñimiento pertinaz, una sensación imperiosa de ir al baño, molestias en el tracto intestinal, respiración jadeante, sensación de palpitaciones, taquicardia… y puede haber afectación de otros órganos. A veces el paciente acude al médico de Atención Primaria no tanto por mostrarse nervioso o inquieto, sino para que le atienda sus dolencias corporales. El médico lo trata como algo orgánico, pero constata que al poner el tratamiento no hace el mismo efecto que en otras personas, es en ese momento cuando el profesional sospecha que hay un componente de inquietud, ansiedad y problemática asociada que hace que el paciente experimente esa angustia. No obstante, siempre que haya una molestia, un dolor o una disfunción hay que estudiar la naturaleza orgánica del proceso no vaya a ser que tengamos una úlcera de estómago o el principio de una enfermedad importante. Siempre hay que hacer una analítica completa, pruebas complementarias, estudiar bien el caso y sino se encuentra una causa orgánica que justifique ese proceso tenemos que pensar o sospechar en una causa psicológica

P.- ¿Cuáles son los tratamientos recomendados para tratar la ansiedad?

R.- Hay dos grandes campos para tratar la ansiedad: el tratamiento no farmacológico y el tratamiento farmacológico. En el no farmacológico se trata de enseñar al paciente a que se tome la vida de otra manera. Aquí entran técnicas de relajación, psicoterapia de apoyo, técnicas cognitivo conductuales e incluso con el avance de las nuevas tecnologías y con internet empieza a haber posibilidades de apoyo o soporte psicoterapéutico al paciente on line. Esto requiere que vaya a ver a un psicólogo o psiquiatra y empiecen a trabajar aspectos de estrategias de afrontamiento de la realidad y se le den claves para que los acontecimientos adversos no desborden tanto los recursos psicológicos de la persona. Cuando hablamos de los tratamientos farmacológicos tenemos varias opciones. Clásicamente los trastornos de ansiedad se han tratado con benzodiacepinas. Son unos fármacos que tratan de reducir la hiperexcitabilidad de la neurona. Hay benzodiacepinas de vida larga, media y corta. Hay que tener cuidado especialmente con las de vida media-corta porque crean fácilmente adicción. Las que han dado un resultado interesante se quedan ahora cortas, porque si se olvida tomarla se produce un síndrome de discontinuidad y se pueden producir cuadros de síndrome de abstinencia. Cuando se toman durante más de seis meses también producen leves defectos de memoria. Sobre todo, crean tolerancia. Es el proceso mediante el cual el organismo identifica el fármaco y lo metaboliza rápido; entonces necesita más cantidad para el mismo síntoma. También crean dependencia, proceso por el que si dejan de tomarla produce abstinencia. Por eso, en los últimos años se han introducido nuevas estrategias como los antidepresivos con perfil sedante que tienen la capacidad de relajar y tranquilizar. Esta estrategia facilita que aunque lo dejes de tomar no se produzca el síndrome de deprivación. Aquí encontraríamos desde los clásicos tricíclicos o tetracíclicos (que no es usan casi por sus efectos secundarios) a los antidepresivos ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina) como la paroxetina, fluoxetina, escitaloprám, sertralina, etc. Hay otros que se llaman duales que actúan sobre la serotonina y la noradrenalina como la duloxetina o la venlafaxina. Hay otros mixtos como la mirtazapina, la trazodona, otros que actúan también sobre la Dopamina (bupropion) e incluso sobre receptores de la melatonina como la agomelatina. Existe otra gran familia de fármacos que en dosis altas eran utilizados como antiepilépticos y que ahora se utilizan como estabilizadores del humor y como tratamiento de la ansiedad y de sus síntomas acompañantes porque en dosis bajas reducen la hiperexcitabilidad neuronal. En dosis adecuadas consiguen quitar la angustia y neutralizar otros síntomas de la ansiedad e incluso las molestias somáticas de origen psíquico. Entre los fármacos más antiguos de este tipo encontraríamos el Valproato, la Carbamazepina, la Oxcarbacepina, la Lamotrigina, la Gabapentina y más recientemente la Pregabalina. También hay otros medicamentos pero que se usan con menos frecuencia.

P.- ¿Hay abuso en la administración de los tratamientos?

R.- Todo fármaco debe ser prescrito por un profesional médico y debe existir un control periódico. De las benzodiacepinas, por el nivel placentero que producen y el fenómeno de tolerancia, puede abusarse. A veces los pacientes, de manera “pícara”, consiguen medicación de diferentes profesionales y el paciente hace un abuso excesivo. Los médicos de Atención Primaria y los Psiquiatras tenemos que estar pendientes de dar las dosis mínimas en las que los síntomas se neutralizan o mejoran. Ningún fármaco está exento de contraindicaciónes y deberemos conocer el perfil de tolerabilidad, efectos secundarios del fármaco, así como conocer, sobre todo, patologías previas o tratamientos que lleva el paciente a quién pensamos administrarle dichos fármacos. También se debe conocer si está tomando otras medicaciones que puedan interactuar con lo que le queremos recetar.

P.- ¿Se puede afrontar la ansiedad sin necesidad de tomar algún fármaco?

R.- Si los síntomas no son excesivos y la persona es capaz de asistir a un profesional de la salud para poder tener apoyo psicológico suficiente y aplicar técnicas oportunas puede ser suficiente este tipo de terapias, pero no siempre se tiene la fuerza de voluntad por parte de paciente para hacer estos tratamientos que implican una participación más activa sobre su proceso terapéutico y sobre el autogobierno de sus emociones.

P.- ¿Qué porcentaje de aragoneses sufren ansiedad?

R.- Cerca del 5% de los pacientes que acuden a los Centros Atención Primaria sufren un Trastorno de Ansiedad Generalizada. Hay que reseñar que los pacientes no acuden en la mayoría de los casos al Médico de Atención Primaria (M.A.P.) aquejando angustia o ansiedad, sino presentando disfunciones orgánicas como temblor, sudoraciones, palpitaciones, disnea, trastornos genito-urinarios, problemas digestivos. No hacen una atribución psíquica a su proceso, sino que lo experimentan y lo viven como disfunciones corporales. Es el M.A.P. quien tras un estudio minucioso de su problemática orgánica y la aplicación de un tratamiento convencional, cuando no encuentra mejoría razonable debe de sospechar en un posible trastorno de ansiedad con expresión somatizada. Precisamente por esta dificultad inicial el T.A.G. se infradiagnostica con frecuencia en Atención Primaria. Curiosamente dentro de la ansiedad como gran síndrome, el trastorno que más frecuentemente aparece en la población general es el de las fobias específicas: fobia a los perros, a las serpientes, a los ratones… este tipo de trastornos los sufren cerca del 7% de la población que acude a asistencia primaria. La fobia a las serpientes normalmente no afecta a la vida diaria, pero la fobia a los perros o a los ascensores ya puede necesitar tratamiento.

P.- Desde la entrada en la reciente crisis, ¿esa cifra ha ido en aumento?

R.- Lo que se ha constatado en los Servicios de Psiquiatría es que en las adversidades económicas en la actual situación socio-económica, el paro y las incertidumbres macro-económicas a medio plazo constituyen un nuevo estresor que puede facilitar la aparición de más T.A.G. Hay que subrayar que una situación de desempleo no sólo reduce los ingresos económicos, sino que plantea un problema adicional que es la gestión del tiempo. Cuando uno trabaja lo tiene organizado, pero cuando no lo hace, además de que los recursos son menores, tiene más tiempo para pensar y si no organiza y programa sus actividades diarías esto puede agravar su malestar psíquicos. Hay personas que están angustiadas no sólo por lo que le pasa a ellos, sino por la lluvia de malas noticias que actualmente aparecen en los medios de comunicación. Esto provoca inquietud e incertidumbre y lo que se conoce como ansiedad de anticipación. Uno se angustia antes de que en realidad haya ocurrido algo. Hay más riesgo de presentar clínica ansiosa y también de que haya clínica depresiva reactiva. La crisis es un factor que puede contribuir a incrementar esta situación.

P.- ¿Es más frecuente en hombres o en mujeres?

R.- Los Trastornos de Ansiedad Generalizada (T.A.G), así como otras patologías psiquiátricas pueden debutar, en la infancia, la adolescencia, la edad madura o la ancianidad. Sin embargo los T.A.G. son más frecuentes en edades medias de la vida, de los 30 a los 45 años. Generalmente hay un predominio en las mujeres, aunque también se manifiesta en hombres., y la expresividad clínica está regulada por sistemas de clasificación internacional.

P.– Una vez que se ha superado la enfermedad ¿puede dejar secuelas de algún tipo en la persona que la ha padecido?

R.- El trastorno de ansiedad generalizada se puede alargar en el tiempo varios años. Si se recupera totalmente, sin dejar síntomas residuales puede no volver a aparecer en la vida. pero no suele ser lo habitual. Se hace preciso un tratamiento continuado con seguimiento por psiquiatras durante largos periodos de tiempo. Son personas que necesitan medicación y tratamiento psicológico durante mucho tiempo y en cuanto aparecen nuevos estresores se puede volver a presentar la clínica aparentemente superada. Digamos que es un punto débil que tiene esa persona, que si las circunstancias cambian o se vuelven muy hostiles puede volver a recaer.
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